Formulaire de consentement Je soussigné(e) :Prénom :* Nom de famille :* Date de naissance :* Exemple : 07/07/1977Ville de naissance :* Liste des contre-indications : • Grossesse • Épilepsie • Conditions psychologiques ou psychiatriques, y compris la psychose • Maladie cardiaque / AVC • Blessure cérébrale / chirurgie / traumatisme crânien grave / commotion cérébrale • Prise de médicament(s) contre la photosensibilité • Prise de médicament(s) qui est/sont déconseillé(s) et/ou incompatible(s) pour la conduite d'un véhicule. • Prise de médicament(s) influençant le mental. • Équipé d'un stimulateur cardiaque. • Traitement au laser du visage au cours des trois derniers mois. • Ayant (ou ayant eu) des vertiges à de nombreuses reprises. Liste des pré-requis : • La lampe ne doit pas être utilisée en étant sous les effets de drogue(s)/plante(s)/médicament(s) récréatif(s) et/ou psychoactif(s). • La lampe ne doit pas être utilisée en étant sous les effets d'alcool(s). • La lampe émet une lumière blanche clignotante (stroboscopique) et ne doit être observée qu'à travers les paupières fermées. • La lampe est réservée à un usage adulte. Consentement n°1 :* En cochant cette case : je déclare être majeur, être en bonne santé générale sur le plan physique et mental.Consentement n°2 :* En cochant cette case : je reconnais avoir lu et pris connaissance de la liste des contre-indications liées à la pratique d'une séance de lampe hypnagogique et je m'engage sur le fait que je ne suis pas concerné par une ou plusieurs contre-indication(s).Consentement n°3 :* En cochant cette case : je reconnais avoir lu et pris connaissance de la liste des éléments pré-requis liée à la pratique d'une séance de lampe hypnagogique et je m'engage sur le fait de pas être sous les effets d'alcool(s), de plante(s), de médicament(s), de tout type de substances psychoactives le jour de mon rendez-vous. Je m'engage également à conserver mes paupières fermées tout le long de la ou des séance(s) de lampe hypnagogique.Données personnelles* J’accepte que mes données personnelles ainsi que ce formulaire de consentement soient conservés pour mon rendez-vous. J'accepte que l'intégralité des données saisies et que ce formulaire de consentement soient automatiquement supprimés après mon rendez-vous.Date : JJ slash MM slash AAAA Signature :NameCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.